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明年2月1日起，险企不得继续销售基于疾病定义旧规范开发的重疾险
本报记者 冷翠华
癌症是不是重大疾病？危及生命的病是不是重大疾病？对这些问题，在不同的情境下有不同的答案。在我国重疾险的发展过程中，就曾出现过较多由于消费者和保险公司对“重疾”的理解不同而造成的理赔纠纷。
对疾病的定义是重疾险保障责任的核心，科学的定义对减少理赔纠纷至关重要。11月5日，中国保险行业协会（以下简称“保险业协会”）与中国医师协会（以下简称“医师协会”）正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“2020版疾病定义规范”），在2007年发布的疾病定义规范基础上进行了修订和完善。
与此同步发布的还有中国精算师协会组织行业编制的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》（以下简称“2020版重疾表”）。
2020版疾病定义规范和2020版重疾表的发布，将对占健康险保费近60%的重疾险市场产生重大影响。同时，按照银保监会要求，2020版疾病定义规范的执行过渡期为2020年11月5日至2021年1月31日，过渡期内保险公司和消费者可自主选择销售或投保新旧重疾险产品。过渡期结束后，险企不得继续销售基于疾病定义旧规范开发的重疾险。
重新定义“重疾”
“重疾险是我国保险业一类重要的险种，疾病定义是否科学合理是重疾险产品保障责任的核心。”中国银保监会人身险部副主任贾飙表示。
重大疾病保险是健康险领域非常重要的保险产品形态，是保险公司最重要的保障型业务之一。据重疾发生率表项目统计数据显示，2007年至2018年，重大疾病保险已为消费者提供超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。目前，重疾险在健康险业务的总保费中占比近60%。
与旧规范相比，2020版疾病定义规范主要有哪些方面的变化？
据保险业协会秘书长商敬国介绍，新规范优化疾病分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，增加病种数量，适度扩展保障范围，在原有的25种重疾定义范围基础上，新增严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎等3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症等3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。在新规范下，赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。同时，其引用的标准更加客观权威，描述更加规范统一，消除消费者的困扰。
重疾险产品价格更科学合理
与2020版疾病定义规范同步发布的，还有2020版重疾表。
2020版重疾表取得了四个“首次”，一是首次编制形成了2020版疾病定义规范下的粤港澳大湾区病种合计经验发生率专属参考表，对粤港澳大湾区创新开发专属产品具有重要作用；二是首次编制了2020版疾病定义规范下的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症特定疾病经验发生率表，为保险公司健康保险产品创新提供数据支持；三是首次编制了2020版疾病定义规范下的两种老年人代表性病种发生率参考表，开创了专门针对老年重疾经验发生率研究分析的先河，对老年人专属保险产品的创新和供给具有重要意义；四是首次研究形成了应用方便、可复制、可推广的重疾数据信息标准，为动态修订重疾表、规范全行业重疾险经营提供了一套覆盖全部业务流程的操作标准。
中国银保监会指出，保险公司在评估包含重大疾病保险责任的人身保险产品的法定责任准备金时，应以2020版重疾表作为重大疾病发生率评估基础的下限。同时，险企可以将2020版重疾表作为重大疾病发生率的定价参考。下一步，行业还将探索建立重大疾病经验发生率表动态修订机制。
中国精算师协会负责人表示，在2020版疾病定义规范下，总体来说，归为重度的恶性肿瘤的发生率在不同年龄人群、不同恶性肿瘤种类上有下降也有恶化增长，合计来看发生率有所下降。从价格上看，对于主流重疾险产品，如果在相同保障责任的前提条件下，重疾险产品价格会略有下降，对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。总体上看，重疾表修订使重疾险产品价格更加科学合理。但重疾发生率只是影响重疾险价格的因素之一，其他因素还包括保障责任、利率、费用率、重疾发生率等。
严禁炒作停售
“最近我在考虑投保重疾险，但非常纠结，到底是赶紧投保现有的重疾险还是等新产品出来再投？”熊先生对记者表示。对于这一问题，业内人士建议，熊先生应该弄清楚新产品和老产品的主要变化在哪里，并且明确自己的主要诉求，进行自主决定。
对一些消费者普遍关心的问题，保险业协会相关负责人表示，在2020版疾病定义规范下，有几点值得关注。第一，关于甲状腺癌的问题。此次疾病定义修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。
第二，关于轻症赔付比例上限的问题。2020版疾病定义规范中对所含三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%，保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。
第三，关于原位癌的问题。首先，在旧规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌，本次修订也未纳入原位癌。但是，各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。
“随着市场的发展，以及竞争的因素，新产品一般比老产品更优化，但早投保就会早拥有保障。”一位业内人士分析道，消费者应根据自己的需求做出理性决定。
为确保疾病定义新旧规范平稳切换，银保监会对执行新规范提出了具体要求，保险公司新开发的重大疾病保险产品应当符合2020版疾病定义规范的各项要求。同时，从2020年11月5日起至2021年1月31日为过渡期，过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。此外，各保险公司必须加强销售管理，严禁借疾病定义新旧规范切换进行销售误导，严禁炒作停售，一旦发现，将严惩重罚。
