自2015年深圳市政府推出“深圳市重特大疾病补充医疗保险”以来,普惠性医保补充险已走过五个年头。尽管盈利性、可持续性等方面面临着考验,但在多方共同努力之下,类似项目以“一城一政策”的定制化策略迅速铺开。今年,普惠性医保补充保险在全国遍地开花,目前已推出苏惠保、惠蓉保等四十余个保险项目,覆盖了十余个省份,构筑起越来越广的惠民医疗保障体系。
今年八月,由盐城政府指导,人保财险承保,新一站提供销售及代收保费服务,南京市智慧医疗提供技术支持,诺惠医疗作为特药服务商的盐城市民保落地。该产品一经上线,即取得颇为不错的销售成绩,且深受当地市民认可。一片火热中,该产品何以广受青睐?相关运营模式在今后的发展中又将迎来哪些新可能与镜鉴?
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专业第三方PBM可助力普惠更贴心,
利民更专业
五年的探索实践让普惠性医保补充险形成了“连接医保+特药支持+特色服务”的基本形态。以八月中旬上线的盐城市民保为例,仅需支付58元的低保费,所有享受基本医保的盐城市民,都能拥有高达100万元的医疗保障和50万元的特药保障,分别用于医保报销后自费部分的二次报销,以及罹患重大疾病时的特殊药品使用。同时还能得到送药上门等服务。
普惠性医保补充险定位在普惠利民,不仅要费率低廉可及,保障全面充分,更要在业务运行中让百姓获得实惠,感受医疗服务的贴心,享受保险服务的专业。此次普惠保险的成功,既有赖于保险公司强大的承保支撑,更得益于引入了第三方药品福利管理机构(Pharmacy Benefit Manager,以下简称PBM),通过其强大的医疗数据支持和药品服务能力,为惠民工作提供了强大助益。
通过协调政府、保险机构、制药商、医院、药房和患者等相关方的利益,PBM能有效降低患者和付款人(如保险公司)的购药成本,提高药品的使用效益,是各类医疗保障体系的重要支持者。
在国际上看,PBM已经发展出集处方审核、折扣谈判、慢病管理、健康管理、医疗咨询业务为一身的综合性医疗健康服务。而PBM在我国尚处起步阶段,具有广阔的市场前景。
在本土化的过程中,PBM往往会与保险公司建立起密切的联系,它们能有力地打通保险领域和医疗领域之间的联系,弥补彼此在细节衔接方面的缺失,具有不可替代的优势与活力。它们的参与能让健康保险产品无流程缝隙、无服务死角、无保障缺失。
第二重分享
优秀第三方相当程度上干系着
惠民保险的成功与否
普惠性医保补充险成功的关键之一即在于选择合适的第三方。PBM可承担普惠性医保补充险与特药和医疗服务的相关业务,个别的也会为相关险种的营销提供支持,是普惠性医保补充险不可或缺的第三方力量。
盐城市民保项目选用的第三方特药服务商,是总部位于上海的诺惠医疗,这是一家专业的创新模式医疗支付和保险解决方案提供商。其针对重大疾病输出用药报销、疗效保障、用药保障等商业健康险方案和支付方案,旨在降低患者经济负担,提高用药可及性和依从性。
盐城市民保项目,诺惠医疗发挥其专业优势和服务能力,在特药责任和服务支持方面提供协力。
特药责任要在盐城这样的非一线城市得到充分履行,第三方的运营能力至关重要。诺惠医疗拥有丰富的药品供应网络资源,与多家大型药品流通企业和大型药品零售企业都有密切的合作;建立起了强大的一体化信息系统,能与药店实时连接,实现了出险患者线上申请理赔特药、药品合理性审核和药品直接递送到家等服务,从而让各类服务及时、有效地延伸到细节领域和下沉市场,更好地满足了百姓就医用药,享受医疗保险保障的需要。
诺惠医疗还为盐城市民保险提供了线上营销支持。结合地区市场实际,诺惠医疗充分利用了当地的社交平台和头部自媒体,以群众易于接受的方式迅速覆盖了当地社区,提高了保险的渗透率和接受度,推动了保险的销售工作。
“深度参与盐城市民保,既帮助诺惠医疗进行了市场实践和业务开拓,也为诺惠医疗履行社会责任提供了契机,让诺惠医疗长期以来在医疗、保险、市场等领域积累的经验和资源得到了发挥。”诺惠医疗合伙人孙郁葱表示,“与各方精诚协作,为盐城人民提供服务,满足其在医疗领域的市场需求和社会需要,诺惠人深感责任与荣誉。”
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大健康时代,“医疗”+“保险”将孕育
更具生命力的商业模式
第三方机构在保险领域的应用,不局限于在普惠性医保补充险中承担部分业务。通过发挥它们在数据和资源上的整合能力,“医疗”+“保险”领域将会不断出现市场潜力巨大的创新性产品。“特药险”就是其中一例。
特药险是一种提供特定疾病用药保障的险种,其特药产品形态设计、药品清单组成以及最终的产品定价都需要有强大的科学背景做支撑。诺惠医疗在特药险开发商具有独特的优势:其具有强大的医药学团队和灵活的风险管理技术,能对特药理赔的不确定性进行定量的刻画;同时,通过医药学路径正向定价,诺惠医疗也解决了传统定价方式中历史经验数据匮乏的关键问题。
少儿特定疾病发病率逐年上升,少儿被治愈后也具有巨大的社会价值,但囿于诸多因素,彼时市场缺乏针对性的专项保险。诺惠医疗观察到这一现象后,充分发挥自身优势,与阳光人寿合作,迅速开发和落地了“少儿特药险”这一产品,开创了针对细分人群的特药险市场。通过低价导流、赠送等方式赋能销售渠道,该险种也取得了不错的市场成绩。
同时,诺惠医疗不忘初心,调动其在公益领域上的资源,在今年新冠疫情期间,通过慈善项目为医护人员子女捐献了该产品,为全国抗疫贡献了力量,也让该险种的社会价值上了一个台阶。
年初,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布,在“促进多层次医疗保障体系发展”方面,明确了“加快发展商业健康保险”、“研究扩大保险产品范围”和“探索罕见病用药保障机制”等要求。为“医疗”+“保险”领域提供了更大的发展空间和更高的创新要求。要在这一风口拔得头筹,与第三方的合作,对保险企业来说就愈发重要了。
对保险企业来说,应优先选择在医疗和保险领域都有着充足的关系资源,与医疗机构、药品研发企业、社会公益组织等长期保持着紧密合作,并具有扎实的运营、营销能力和经验的第三方。通过协同创新,不断开发新产品,同时与政府、社会公益人士等广泛开展合作,在参与和支持地方对于多层次医疗保障体系的建设的同时,提高企业绩效,履行企业社会责任。
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