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如何走出传统商业健康保险业务范围、提供单一健康保险产品的服务方式和单一的医疗费用补偿的行业职能？这是每一位商业健康保险从业者都关注的话题。7月26日，中国人民健康保险股份有限公司总裁宋福兴在“2018中国健康保险和健康产业发展论坛”上给出了答案。
以下为演讲实录
尊敬的朱进元会长、李松林秘书长，各位嘉宾大家上午好！
非常荣幸能够参加中国健康保险与健康产业发展论坛。今天我想以“加快提升专业能力，积极服务健康中国建设”为题，与各位来宾进行一些交流和探讨。
从党的十八届五中全会提出健康中国建设的新目标以后，到党的十九大将健康中国上升为国家战略，党和国家把人民的健康放在了优先发展的战略地位。在建设社会主义现代化强国的新征程中，架设了一条以人民为中心的健康之路。作为守护人民健康生力军的商业健康保险，是补齐社会发展短板，健全社会保障体系的重要制度安排。在健康中国建设中将大有作为。
近年来，我国健康保险实现了较快的发展，呈现出了经营跨界融合、服务边界扩展的新征程，主要表现在：
业务范围，由传统的商业健康保险发展为政府委托业务、商业健康保险业务、健康管理保险三大业务领域。
服务方式，由单一的健康保险产品转向提供“健康保障+健康管理”的综合解决方案。
行业功能，由单一的医疗费用补偿转向参与社会治理体系建设、提高国民健康水平等新的领域。
我们认为商业健康保险要发挥更大的作用，需要进一步深化供给侧的结构性改革，提升三大功能、服务三大领域。
提升专业化的经办管理能力，
全方位服务多层次医疗保障体系建设
引入商业健康保险机制参与全民医保体系建设，发挥社会医疗保险和商业健康保险的协同效应，实现政府和市场两种资源配置机制的有机结合，是我国医改发展的方向和重大的制度创新。目前，我国商业保险公司已经全面参与到全民医保体系建设之中，在推进医疗保障扩面、提标、控费等方面发挥了积极的作用，配合政府构建了“
基本医疗+大病+补充+医疗救助+长期护理保险+健康管理”的多层次保障链条。
2017年我国保险行业承办政府委托保险业务规模不足，大概780亿左右，同比增长30%。大病保险只有388.6亿，同比增长16.7%。委托经办业务227亿，同比增长70%。到目前为止人保健康的政府委托业务已经覆盖24个省（自治区、直辖市）的150个地级市，累计承保人数超过7亿，累计支付260多亿。
面对新时代医保体系建设的新要求，商业健康保险需要重点做好以下方面的工作。
1、积极应对人口老龄化问题，构建适应中国国情的长期护理险运营体系。
建立长期护理保险制度，是党和国家应对人口老龄化的重大战略举措，目前在全国15个城市开展试点。人保健康认真落实党和国家的相关政策精神，在试点开始前就在青岛进行了积极的探索，政策出台后积极配合政府开展费率厘定、标准设计等工作。
目前公司的长期护理保险服务已覆盖山东、浙江、广东、江苏4个省的6个城市，覆盖人群700万人，业务规模超过8亿。
我们认为要做好长期护理保险，不仅限于补偿医疗护理的费用，更需要的是构建涵盖制度流程、技术标准、信息系统、服务平台等完整的专业的运营体系，打造“医、养、康、护、防”五位一体的服务模式，实现制度的长期的稳健运行。
人保健康在前期实践中，初步建立了“一套制度、两类产品、三项标准、四套系统、五个链条”为核心的长期护理保险运营体系。
一套制度：包括服务流程、业务管理等在内的系统化、规范化的制度体系。
两类产品：政府委托的专属产品和商业护理险相衔接的产品体系。
三项标准：公司研究制定的符合中国国情的失能等级鉴定标准、护理需求评估标准、失能失智预防评估标准等核心技术标准。
四套系统：公司开发的具有自主知识产权的长护险核心业务系统、经办管理系统、长护通APP以及长护险精算系统。
五个链条：与各类医疗机构、护理机构、护理人员、失能界定评估机构、护理培训机构等上下游的产业公司，共同搭建了护理的服务平台。
目前公司的长护险专业化运营体系水平已经在多个试点城市进行落地，取得了良好的效果，下一步我们将根据当地政府和参保群众的需求不断加以完善。
2、服务国家脱贫攻坚战略，大力实施健康扶贫工程。
解决因病致贫、因病返贫问题，是国家脱贫攻坚战略的主攻方向，这既是一场攻坚战，更是一场持久战。
保险公司需要主动对接贫困人口的医疗保障需求，在基本医保和大病保险的基础上，提供精准化、特惠制的健康扶贫保险服务。
人保健康与多个地方政府合作，积极探索发挥商业保险作用，放大民政救助基金、扶贫基金、医保基金的效能，开展了多种形式的健康扶贫保险，目前我们已服务云南、河南、陕西等8个省的1300多万贫困群众。
如在云南昭通，利用民政医疗救助基金，为城乡低保、农村五保、重点优抚对象等82万贫困人口提供民政医疗救助保险服务，将救助对象的医疗费用报销比例从原来的64.5%大幅提高到75.4%，有效保障了贫困人口的基本健康权和医疗权。
3、激活医保个人账户沉淀资金，发挥共济作用，放大保险效能。
目前我国医保个人账户沉淀的资金已达到6152亿元，资金闲置和浪费问题日益突出，当前已有多省市出台政策，鼓励参保职工利用个人账户资金购买商业健康保险，很多同业公司都在进行积极的探索。
我们认为如何通过方便、快捷的方式为参保人群提供专业服务，是用好个人账户的关键。近期我们与国内领先的互联网支付平台在沈阳推出了医保个人账户的专属医疗重疾险产品，依托先进的移动互联网技术实现了线上购买、自动核保、自动理赔等便捷服务，受到参保人群的欢迎，下一步我们将在全国推广。
4、强化科技赋能，打造专业化、智能化的经办服务平台。
我们线下组建一支近2000人的联合办公专业队伍，开展医保政策咨询、医疗查询、费用审核、就医调查等。
推进商保、社保和医院信息系统的互联互通，打造一体化的就诊结算平台和医疗审核平台，在提供一站式结算服务的同时，依托医保目录、临床路径等专业知识库，利用大数据分析识别医疗欺诈行为，实现智能审核，达到了规范医疗行为、控制不合理医疗费用的目的。
提升专业化的承保能力，
全方位满足人民群众多样化的健康保险需求
我国基本按照兜底线、织密网、建机制的要求，侧重于保障居民的基本医疗需求，保障水平和保障范围相对有限。
2017年我国卫生总费用5.16万亿，其中个人卫生支出1.49亿元，个人的负担比例达28.8%。仅仅依靠政府、依靠基本医保，无法完全地解决我们13亿人的健康问题，必须花大力气地去发展我们的商业健康报，为客户构建全方位的健康风险屏障。
近期，电影《我不是药神》上映后，商业健康保险受到了广泛的关注，这也从一个层面说明居民的健康意识有了明显的提升，健康的保障需求非常旺盛，保险公司需要提升专业化的承保能力，增强高质量的服务供给。
1、与基本医保无缝连接，构建专业化的产品体系。
对接基本医保，构建覆盖“医疗+疾病+护理+失能+意外”的保障链条，补偿基本医保之上的医疗支出，满足群众多样化的个性化的保障需求。
针对企业客户
以补充医疗+重疾+意外+失能的组合方式提供完善的员工福利保障计划；
针对家庭
提供灵活的组织，家庭成员共用保额，保费适宜的家庭健康保障计划；
针对个人客户
提供重大疾病、长期护理等多样化的健康产品及高端医疗、海外医疗等个性化的产品。
通过基本医保和商业健康保险的有效衔接，将我国人民群众的医疗保障水平提升到75%—85%。人保健康一直倡导，如果中国的实际医疗报销比例是75%—85%，中国的保障制度，基本医疗+商保是完全可行的一个保障体系。现在基本医保报了75%，这是目录之内的，目录之外的不报，其实我们报的比例很低，2/3需要商保或者雇主承担。
2、落实国务院的税收优惠政策，做大做强税优健康保险。
税优健康保险是我们国家推出的重大惠民工程，是专门为商业健康保险开辟的阵地。2016年3月4号，人民健康承保了第一张税优健康保单，截止到今年上半年，全国累计实现税优健康保险费6.88亿元，承保人群约24.3万。今年上半年，人保健康实现保费1.21亿元，市场份额43%。
目前，税优健康的发展还很不够，保险的覆盖面不足的问题比较突出，承保人群占全国纳税的比重不足0.7%，在3500万左右。
此外，税收优惠操作的流程便捷性也需要进一步提升。
下一步全行业需要深入研究个税改革的政策影响，进一步完善税收优惠的保险产品，融入更多契合客户的管理服务，构建保障水平有层次、费率水平有梯度、管理服务有层次的保险健康管理体系，同时加强与税务部门和相关部门的合作，简化操作流程，不断扩大保障的覆盖面，落实好党和国家的惠民政策。
3、拥抱新科技，培育互联网保险的新业态。
当前科技改变生活，引领健康的浪潮正铺面而来。保险科技的快速崛起，大数据、人工智能等新技术正在改变各个环节的业务，商业健康保险需要积极拥抱新科技，融合新理念，培育新优势。目前我们正在与中国领先的互联网科技企业合作，加快互联网健康企业的创新发展步伐。
实施精准定价
从支付能力和健康状况、医疗消费的行为习惯等上千个维度，细分客户群体，分析客户的需求，精准地开发产品，为解决群众医疗保障服务的痛点。人保健康不仅开发了种类丰富的短期医疗保险，而且我们还开了行业先河，在互联网上推出了具有里程碑意义的长期的保险产品，原来趸交，现在月交，赢得了市场的赞誉。
这一块业务大概是20—30岁的投保人群占45%。30—40岁的占到45%，40岁到50占了5.7%。也就是90%多是20岁到50岁的人群，是这样一个非常优质的、非常好的人群。我们精准地对他推送，精准地销售。
日销售量平均在1万单左右，这两天上升到2万单左右。
精准服务
针对互联网消费场景化、高频化特征，我们打造了新一代互联网保险业务系统，引入云计算、人工智能等现代科技、快速响应客户需求，目前公司的出单能力可达到每秒1000单，应用影象与语音识别等人工智能技术，开展在线咨询，实现三天内快速给付和理赔，为客户带来方便快捷的服务体验。
原来我们出单的能力，每秒钟能出0.2张，现在我们每秒能出1000张单。原来我们大概出1万张保险单的时候，3到5个小时；现在3分钟内可以出1万到2万张单子。
我们现在与人民网(603000,股吧)合资设立人民健康网，传承红色基因，壮大人保品牌，建设互联网大健康领域的领军品牌，开放平台，打造未来的核心竞争能力。
提升专业化的健康管理服务的能力,
全方位地守护人民健康
今天人民群众不但希望能“看得上病、看得好病”，更希望能有专业机构管理好自己的健康，实现“不得病、少得病、得了病有控制”，做到“看病更舒心，服务更贴心。”
健康保险作为支付方，能够以人民健康为中心，连接大健康上下游产业，优化它的资源配置，实现各类医疗健康资源立体到位、扁平到家，提高医疗健康服务的可及性。
几年来人保健康坚持科技引领健康的理念，依托移动互联网的新科技，通过建平台、搭生态圈，共联共建共享医、养、药、护等上下游产业的资源，打造提升控费能力，增强客户粘性的专业平台，为客户提供全方位的、全周期的的家庭医生式服务。
目前我们建立了一个开放、互联、健康高效的全生命周期健康管理生态圈。
目前连接5000+医院，7万多名医生，800多家体检机构，500多家诊所，8万多家药店。
目前我们的app注册户已经到了300多万，现在由个人拓展到医保，可以网上缴费。通过线上线下结合，能够便捷开展预约诊疗，急慢并分诊，双向转诊，远程医疗等多样化的健康管理服务。
1、根据客户需求精准匹配医疗健康资源，提供知名医院的就诊服务。
包括专家的预约、全程陪诊、二次诊疗、影象会诊，如我们可以为客户在全国500多个城市的5千多家医院实现实时挂号，约见指定医学专家，在260多个城市实现上门护理。
2、提供健康教育和健康咨询服务。
与国内顶级医学专家合作，开展在线专题健康讲座，根据客户健康需求定期推送健康资讯，并提供与专家一对一在线咨询互动。
我们提出的健康咨询不是冬吃萝卜夏吃姜，而是针对你的健康档案给你做出健康评估，标准化给你提供个性化的健康的评估和健康的管理。
3、为客户提供全科医生分诊服务。
为客户提供挂号、缴费等一站式服务，免除客户就诊办卡、排队挂号、窗口缴费等环节，减少了等待的时间，提高了客户的体验度，同时通过后台的数据服务，实现对客户的医疗过程的智能监控。我们现在跟北京中日友好医院全部是打通的，每个人只要是我的客户，只要在那里挂号，我就知道你全程的谁看的病，开的什么药，全程覆盖，实时连接。遇到疑难问题，通过一个专家去给他解决这个问题。
4、提供定制化的健康风险解决方案。
目前我们已经为15%的客户建立了电子档案，通过信息技术的手段，支持客户及时查询和下载，运用专业的评估模型，对客户的健康状况、膳食营养等状况、常见疾病的患病风险以及心理状态进行评估，出具健康的评估报告，提出健康的改善意见，防治和指导客户提高健康水平，同时对客户进行慢性管理和手术的康复管理。
5、担当政府医保的智能管家。
积极参与智慧城市，开展掌上社保，提供社保的缴费、政策的发布、账户的查询、智能的审核、快速赔付等线上服务功能，并提供实时挂号等健康管理服务，助力健康城市、智慧城市建设。
各位领导、各位嘉宾，健康保险事关广大人民的健康，是一项崇高的事业，使命光荣、责任重大，让我们不忘一切为了人民的健康的初心，勇担新时代健康中国建设的历史使命，推进健康保险与健康产业的深度融合，加快提升专业能力，不断满足人民群众日益增长的健康保障和健康管理服务的需求，努力做到“让每一位中国人的健康都有保障、生活更加美好、生命更有尊严”。
谢谢各位！
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